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介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定申請について

指定の申請について

1.指定申請に係る提出書類

次のチェックシートをダウンロードし,必要な書類がそろっていることを確認のうえ,書類を提出してください。
docx介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定に係る提出書類チェックシート(WORD 23 KB)
提出書類
doc【様式第1号】指定(更新)申請書(WORD 48 KB)
xls【付表1】訪問基準型(EXCEL 75 KB)
xls【付表2】通所基準型(EXCEL 119 KB)
xls【付表2別添1】複数の単位を実施する介護予防デイサービス事業者の記載事項(EXCEL 76 KB)
doc【参考様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(WORD 83 KB)
doc【参考様式2】従業員一覧表(WORD 41 KB)
doc【参考様式3】管理者等経歴書(WORD 40 KB)
doc【参考様式4】事業所の平面図等(WORD 27 KB)
doc【参考様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(WORD 28 KB)
docx【参考様式6】介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(WORD 31 KB)
doc【参考様式7】役員名簿(WORD 44 KB)

2.加算の届出について 

総合事業の指定事業所が加算等を算定しようとする場合は,指定申請とは別に届出が必要です。次の一覧を確認のうえ,必要な書類を提出してください。
docx介護予防・日常生活支援総合事業の加算などの算定に係る提出書類一覧(WORD 19 KB)
提出書類
xls【様式1】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL 39 KB)
xls【様式2】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(EXCEL 30 KB)
xls【様式2】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(出張所用)(EXCEL 30 KB)
xls【様式3】割引関係(EXCEL 29 KB)
xls【様式4】サービス提供責任者体制(EXCEL 32 KB)
xls【様式5】勤務の体制・形態一覧(EXCEL 36 KB)
xls【様式6】若年性認知症利用者受入加算(EXCEL 24 KB)
xls【様式7】生活機能向上グループ活動加算(EXCEL 28 KB)
xls【様式8】運動器機能向上体制(EXCEL 28 KB)
xls【様式9】栄養改善(EXCEL 28 KB)
xls【様式10】口腔機能改善(EXCEL 28 KB)
xls【様式11】選択的サービス複数実施加算(EXCEL 25 KB)
xls【様式12】サービス提供強化加算届出(EXCEL 33 KB)
xls【様式12関連様式1】職員別資格等一覧(EXCEL 28 KB)
xls【様式12関連様式2】職員別勤務年数一覧(EXCEL 29 KB)

3.変更,廃止等の届けについて 

届出書
doc【様式第2号】変更届出書(WORD 110 KB)
doc【様式第3号】廃止・休止・再開届出書(WORD 33 KB)

掲載日 平成29年12月1日 更新日 平成30年5月24日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
福祉部・福祉事務所 介護福祉課 介護保険係
住所:
〒311-3495 茨城県小美玉市上玉里1122
電話:
0299-48-1111 内線 3110〜3120
FAX:
0299-58-6710