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トップ介護保険> 事業所指定申請書等ダウンロード

事業所指定申請書等ダウンロード

1.指定申請書・変更届出書・指定更新申請書

(1)doc地域密着型サービス(WORD 133 KB)
(2)介護予防・日常生活支援総合事業サービス
(3)docx居宅介護支援事業者(WORD 34 KB)

2.指定申請に係る添付書類一覧表

(1)夜間対応型訪問介護
(2)doc認知症対応型通所介護(介護予防)(WORD 59 KB)
(3)doc小規模多機能形居宅介護(介護予防)(WORD 62 KB)
(4)doc認知症対応型共同生活介護(介護予防)(WORD 62 KB)
(5)特定施設入居者生活介護
(6)doc地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護(WORD 64 KB)
(7)定期・随時訪問介護看護
(8)看護小規模多機能型居宅介護
(9)doc地域密着型通所介護(WORD 56 KB)
(10)doc居宅介護支援(WORD 56 KB)

3.添付書類

doc参考様式1 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表(WORD 113 KB)
doc参考様式2 管理者の経歴書(WORD 43 KB)
doc参考様式3 事業所の平面図(WORD 25 KB)
doc参考様式4 居室面積一覧表(WORD 64 KB)
doc参考様式5 設備・備品等一覧表(WORD 27 KB)
doc参考様式6 随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ)(WORD 47 KB)
doc参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(WORD 26 KB)
doc参考様式8 サービス提供実施単位一覧表(WORD 30 KB)
doc参考様式9-1 誓約書及び役員名簿(介護)(WORD 47 KB)
doc参考様式9-2 誓約書及び役員名簿(予防)(WORD 53 KB)
doc参考様式9-3 誓約書及び役員名簿(居宅)(WORD 52 KB)
doc参考様式10 運営推進会議の構成員(WORD 33 KB)
doc参考様式11 居宅介護支援専門員の氏名及び登録番号(WORD 38 KB)
doc参考様式12 従業員一覧表(WORD 41 KB)
 

4.加算関係

地域密着型サービス

xlsx届出添付書類一覧(EXCEL 23 KB)
xlsx介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL 24 KB)
xlsx介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)(EXCEL 46 KB)
xlsx添付書類(EXCEL 311 KB)

居宅介護支援

xlsx介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL 24 KB)
xlsx介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)(EXCEL 147 KB)
xls別紙(EXCEL 55 KB)

5.関連書類ダウンロード

doc付表1-1 夜間対応型訪問介護の記載事項(WORD 51 KB)
doc付表1-2 夜間対応型訪問介護の記載事項(サテライト)(WORD 32 KB)
doc付表2-1 認知症対応型通所介護の記載事項(単独型・併設型)(WORD 56 KB)
doc付表2-2 認知症対応型通所介護の記載事項(共用型)(WORD 59 KB)
doc付表2-3 認知症対応型通所介護の記載事項(サテライト)(WORD 36 KB)
doc付表3-1 小規模多機能形居宅介護の記載事項(WORD 71 KB)
doc付表3-2 小規模多機能形居宅介護の記載事項(サテライト)(WORD 39 KB)
doc付表4 認知症対応型共同生活介護の記載事項(WORD 66 KB)
doc付表5 地域密着型特定施設の記載事項(WORD 71 KB)
doc付表6 地域密着型介護老人福祉施設の記載事項(WORD 91 KB)
doc付表7 定期・随時訪問介護看護の記載事項 (WORD 57 KB)
doc付表8 看護小規模多機能型居宅介護の記載事項(WORD 71 KB)
doc付表9 地域密着型通所介護の記載事項(WORD 70 KB)
doc付表 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(WORD 41 KB)

6.参考資料・参考書類

pdf指定事業所の変更届書の添付書類一覧(PDF 147 KB)
 

掲載日 平成30年5月8日 更新日 平成30年10月3日
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【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
福祉部・福祉事務所 介護福祉課
住所:
〒311-3495 茨城県小美玉市上玉里1122
電話:
0299-48-1111 内線 3110〜3120
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0299-58-6710
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