大人の予防接種の手続き（地域外・要注意者・長期療養・予診票紛失）
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- 指定医療機関以外で接種するとき(地域外予防接種)
- 要注意者紹介制度にかかわる申請（定期予防接種のみ）
- 長期療養者に対する定期予防接種の機会の確保
- 予診票の発行・再発行について
- 転出した場合について
- 小美玉市内保健センターのご案内
指定医療機関以外で接種するとき(地域外予防接種)
かかりつけ医や入所している施設の関係等で、県外や県内の小美玉市が指定する医療機関以外で、予防接種を希望する場合は事前に手続きが必要です。
市の保健センター(四季健康館・小川保健相談センター)までお越しください。
手続きの流れは下記や、こちらをご覧ください。
手続きの流れ
1．申請書を提出する〇定期の場合（インフルエンザ・高齢者肺炎球菌の65歳の方）
地域外定期申請書(doc 43 KB)／
地域外定期申請書(pdf 98 KB)〇任意の場合（高齢者肺炎球菌の5歳刻み以外の方）
地域外任意申請書(docx 15 KB)／地域外任意申請書(pdf 61 KB)【持ち物】
・接種する予定の医療機関名等が分かるもの（記入欄があるため）
2.医療機関で予防接種を実施します。まずは自費で接種費用の全額を支払います。
3.償還払いの手続き…助成金を指定された口座へ振り込み
〇定期の場合（インフルエンザ・高齢者肺炎球菌の65歳の方）
地域外定期償還払い申請書(doc 35 KB)／地域外定期償還払い申請書(pdf 90 KB)
〇任意の場合（高齢者肺炎球菌の5歳刻み以外の方）
地域外任意償還払い申請書(docx 16 KB)／地域外任意償還払い申請書(pdf 95 KB)
【持ち物】
・予防接種済証(コピー可)
・医療機関発行の領収書(予防接種名・金額が記載されているもの)
・振込口座が分かるもの
要注意者紹介制度にかかわる申請（定期予防接種のみ）
この制度を利用するときはかかりつけの医師とよく相談し、「予防接種要注意者紹介状」を書いてもらってください(予防接種をする医療機関が、かかりつけの場合は不要です)。
お近くの保健センター(四季健康館・小川保健相談センター・玉里保健福祉センター)にて、手続きしてください。
【必要な物】
-
要注意者予防接種依頼交付申請書(doc 41 KB)／要注意者予防接種依頼交付申請書(pdf 96 KB)
- 予防接種要注意者紹介状(予防接種をする医療機関が、かかりつけの場合は不要です)
長期療養者に対する定期予防接種の機会の確保
長期にわたり療養を必要とする疾病（厚生労働省令で定められた疾病）にかかったために、定期の高齢者肺炎球菌予防接種の対象年齢内に受けられなかった方について、特別な事情がなくなったと認められる日から起算して1年以内であれば定期の予防接種として受けることができます。なお、すでに自費にて接種された定期の高齢者肺炎球菌予防接種については対象となりません。
対象者
長期にわたり療養を必要とする疾病にかかったこと等、下記の特別な事情があったことにより,やむを得ず定期の予防接種が受けられなかった方
- 予防接種法施行規則で定める疾病にかかったことがある方
詳細は、疾病の例(PDF 152 KB)をご覧ください。 - 臓器の移植を受けた後、免疫の機能を抑制する治療を受けた方
- 医学的見地に基づき、1又は2に準ずると認められる方
対象期間
特別な事情がなくなったと認められる日から起算して1年以内
手続きの流れ
1．お近くの保健センターへ申請書及び理由書を提出する【申請に必要な物】
〇主治医に記入していただくもの※発行に係る費用は自己負担です。
長期療養者を必要とする疾病にかかった者等の定期予防接種に関する特例措置対象者該当理由書(pdf 128 KB)
〇接種を受けるご本人が記入するもの
長期療養者の定期予防接種実施申請書(pdf 103 KB)
2．後日「長期療養者の定期予防接種決定通知書」を申請者あてにお送りします。
予診票の発行・再発行について
- インフルエンザや高齢者肺炎球菌(定期)の予診票が送られてきたが、失くしてしまった。
- インフルエンザや高齢者肺炎球菌(定期)の予診票が自宅に届かない。
- 任意高齢者肺炎球菌の予防接種が受けたい。
- 小美玉市に転入してきた。
こんな時は、予診票の発行(再発行)ができますので、お近くの保健センター窓口で手続きしてください。
B類疾病予防接種予診票交付(再交付)申請書(docx 18 KB)／B類疾病予防接種予診票交付(再交付)申請書(pdf 107 KB)
転出した場合について
転出後は小美玉市発行の予診票は使用できません。転出先の市町村にお問い合わせください。住民票の異動日と接種日が同日の場合でも、小美玉市の予診票は使用できませんので、ご注意ください。
小美玉市内保健センターのご案内
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四季健康館(健康増進課)
小美玉市部室1106
0299-48-0221 -
小川保健相談センター
小美玉市小川2-1
0299-58-1411
