○小美玉市介護認定審査会運営要綱
平成21年4月1日
訓令第16号
(目的)
第1条 この訓令は，介護保険法(平成9年法律第123号)に定める介護認定審査会(以下「認定審査会」という。)の適切な運営に資することを目的とし，「介護認定審査会の運営について」(平成21年3月31日老発第0331006号厚生労働省老健局長通知(以下「平成21年3月老発第0331006号通知」という。))に基づき審査判定の取り扱いを定めるものとする。
(認定審査会の委員の構成)
第2条 認定審査会の委員(以下「委員」という。)の構成は，保健・医療・福祉の各分野に関する学識経験を有する者の均衡に配慮するものとする。また，認定審査会に設置する合議体(以下「合議体」という。)の構成についても同様とする。
2 認定審査会における審査判定の公平性を確保するため，小美玉市の職員は，委員に委嘱しない。ただし，委員確保が困難な場合は，保健，医療又は福祉の専門職であって介護保険事務に直接従事していない職員を委員に委嘱することができる。
3 委員は，認定調査に従事することはできない。ただし，他に適当な者がいない等の理由でやむを得ず委員が認定調査に従事せざるを得ない場合は，この限りでない。なお，当該審査対象者の審査判定は，当該委員が所属する合議体では行わない。
(認定審査会会長職務の代行者)
第3条 認定審査会に副会長1人を置き，会長の指名によりこれを定める。
2 会長に事故があるときは，副会長がその職務を代理する。
(合議体)
第4条 合議体は，当該合議体を構成する委員の互選により議長及び副議長各1人を置く。
2 議長は，合議体を招集し，その会務を総理する。
3 副議長は，議長を補佐し，議長に事故があるとき，又は議長が欠けたときは，その職務を代理する。
(審査及び判定)
第5条 認定審査会は，審査対象者について，認定調査票のうち「基本調査」及び「特記事項」並びに「主治医意見書」に記載された主治医の意見に基づき，「要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令(平成11年厚生省令第58号)」による要支援認定基準及び要介護認定基準に照らして，次に掲げる事項について審査及び判定を行う。
(1) 要介護状態又は要介護状態に該当すること
(2) 介護の必要の程度等に応じて認定基準で定める区分(以下「要介護状態等区分」という。)
2 要介護状態等区分の決定に当たっては要介護認定等基準時間等に基づき，介護に係る時間の審査(以下「介護の手間に係る審査判定」という。)を行い，介護の手間に係る審査判定において，要介護認定等基準時間が三十二分以上五十分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態に該当すると判定された審査対象者については，認知症の程度や心身の状況の安定性等に基づき，心身の状態の維持又は改善可能性の審査(以下「状態の維持・改善可能性に係る審査判定」という。)を行い，要介護1又は要支援2のいずれの要介護状態等区分に該当するかの判定を行う。
3 認定審査会は，特に必要がある場合には，次に掲げる事項について意見を付することができる。
(1) 被保険者の要介護状態の軽減又は悪化防止のために必要な療養に関する事項
(2) 居宅サービス，地域密着型サービス，施設サービス，介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービスの有効な利用等に関し被保険者が留意すべき事項
4 40歳以上65歳未満の審査対象者については，「主治医意見書」により介護保険法施行令(平成10年政令第412号)に規定される特定疾病によって生じている障害を原因として要介護状態又は要支援状態となっていることを確認しなければならない。
(事前準備)
第6条 委員は，茨城県が実施する介護認定審査会委員に対する研修を受講し，審査及び判定の趣旨，考え方，手続等を確認しなければならない。
2 市は，認定審査会開催に先立ち，当該審査会において審査及び判定を行う審査対象者について，住所，氏名等個人を特定する情報を削除した上で一次判定結果，特記事項の写し及び主治医意見書の写しをあらかじめ委員に配布するものとする。
(審査判定の手順)
第7条 認定審査会は，基本調査の結果を特記事項及び主治医意見書の内容と比較検討し，基本調査の結果との明らかな矛盾がないか確認しなければならない。
2 前項について，内容に不整合があった場合には再調査を実施するか必要に応じて主治医及び認定調査員に照会した上で，基本調査の結果の一部修正が必要と認められる場合には，認定結果の一部修正を行う。なお，認定調査の一部修正を行う場合には，平成21年3月老発第0331006号通知の別紙4「要介護状態等区分の変更等の際に勘案しない事項について」のⅠによるものとする。なお，再調査後の審査判定は，原則として同一の合議体において審査判定を行うこととする。
3 第2号被保険者の審査判定については，主治医意見書の記載内容に基づき，要介護状態又は要支援状態の原因である生活機能低下が特定疾病によって生じていることを「特定疾病にかかる診断基準」(平成15年3月24日老老発第0324001号厚生労働省老健局老人保健課長通知)に照らして確認しなければならない。なお，主治医意見書を記載した医師が当該診断基準を直接用いていない場合は，主治医意見書記載事項を診断基準に当てはめた上で，特定疾病に該当しているか確認する。
4 一次判定の結果を原案として，特記事項及び主治医意見書の内容を加味した上で決定(二次判定)する。
5 個別の審査判定において，特記事項及び主治医意見書の内容から，通常の例に比べてより長い又はより短い時間を介護に要すると判断される場合には，一次判定の結果を変更する。なお，一次判定の結果を変更する場合には，別紙4「要介護状態等区分の変更等の際に勘案しない事項について」のⅡによるものとする。
6 介護の手間に係る審査判定において要介護認定等基準時間が三十二分以上五十分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態と判定した場合には，認定審査会資料に示された「認知機能・状態の安定性の評価結果」を原案として，特記事項及び主治医意見書の内容を加味した上で，平成21年3月老発第0331006号通知の別紙5「予防給付の適切な利用が見込まれない状態像について」を参照して，状態の維持・改善可能性に係る審査判定を行い，要介護1又は要支援2のいずれの要介護状態等区分に該当するかについて，判定を行う。
状態の維持・改善可能性に係る審査判定に当たっては，別紙4「要介護状態等区分の変更等の際に勘案しない事項について」のⅢによるものとする。
状態の維持・改善可能性に係る審査判定において要介護1と判定した場合には，別紙5「予防給付の適切な利用が見込まれない状態像について」に示された，いずれの状態像に該当するか確定する。
(認定審査会が付する意見)
第8条 認定審査会は，次の各号のいずれかに該当する場合には，認定の有効期間を原則より短く定める旨の意見を付することができる。
(1) 状態の維持・改善可能性に係る審査判定において要介護1と判定した者であって，別紙5「予防給付の適切な利用が見込まれない状態像」のうち，「疾病や外傷等により，心身の状態が安定していない状態」に該当するとされた者等，身体上又は精神上の生活機能低下の程度が短期間に変動しやすい状態にあると考えられる場合
(2) 施設から在宅，在宅から施設に変わる等，置かれている環境が大きく変化する場合等，審査判定時の状況が変化し得る可能性があると考えられる場合
(3) その他，認定審査会が特に必要と認める場合
2 認定審査会は，次の各号のいずれかに該当する場合には，認定の有効期間を原則より長く定める旨の意見を付することができる。
(1) 身体上又は精神上の生活機能低下の程度が安定していると考えられる場合
(2) 同一の施設に長期間入所しており，かつ長期間にわたり要介護状態等区分に変化がない場合等，審査判定時の状況が，長期間にわたって変化しないと考えられる場合(重度の要介護状態にある場合を基本とするが，個々の事例ごとに原則より長期間要介護状態が継続すると見込まれる場合を判断する。)
(3) その他，認定審査会が特に必要と認める場合
3 被保険者の要介護状態又は要支援状態の軽減又は悪化を防止するため特に療養上必要があるとして認定審査会の意見が付された場合には，市は，それに基づきサービス種類の指定を行うことができる。この場合，指定されたサービス以外のサービスは利用できないことから，申請者の状況について具体的に検討した上，複数のサービスを組み合わせることも含めて，種類を指定するものとする。
(審査及び判定に当たっての留意事項)
第9条 概況調査及び過去に用いた審査判定資料については，認定審査会が当該審査対象者の状態を把握するための参考資料として用いることができるものとし，審査判定の際の直接的な資料としては用いないものとする。なお，この場合であっても，一次判定の結果を変更する場合は，別紙4「要介護状態区分の変更等の際に勘案しない事項について」を参照するものとする。
2 認定審査会資料のうち平成21年3月老発第0331006号通知の別紙2「認知機能・状態の安定性の評価結果」は，介護の手間に係る審査判定において要介護認定等基準時間が三十二分以上五十分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態と判定された者に対する状態の維持・改善可能性に係る審査判定においてのみ用い，介護の手間に係る審査判定において「認定機能・状態の安定性の評価結果」を用いることはできない。
3 市は，審査判定を行う合議体に審査対象者が入院し，若しくは入所し，又は介護サービスを受けている施設等に所属する委員が含まれないように調整に努めるものとする。審査対象者が入所等をしている施設等に所属する委員が当該合議体に出席している場合には，当該審査対象者の審査判定に限り当該委員は判定に加わることができないものとする。ただし，当該審査対象者の状況等について意見を述べることは差し支えないものとする。
4 審査判定に当たっては，必要に応じて，審査対象者及びその家族，主治医，認定調査員及びその他の専門家の意見を聴くことができる。
5 認定審査会は，第三者に対して原則非公開とする。
(記録の保存)
第10条 審査判定に用いた記録の保存期間は，5年間とする。
附則
(施行期日)
1 この訓令は，平成21年4月1日から施行する。
(旧要綱の廃止)
2 小美玉市介護認定審査会運営要綱(平成18年小美玉市訓令第79号)は，廃止する。