様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日

公共下水道区域外流入申請書

小美玉市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　)　

公共下水道排水区域外の汚水を公共下水道へ排除したいので，下記のとおり申請します。
　なお，区域外流入に当たっては，小美玉市公共下水道事業区域外流入に関する取扱要綱の規定を遵守します。

記

申請地		
土地所有者	住所		
	氏名		
	電話番号		
土地の利用状況	地目		地積	㎡	
予定排水人口及び量	1日当たりの
予定排水人口	人	1か月当たりの予定排水量	㎥	
公共ます
施工予定	期間	年　　月　　日	～	年　　月　　日	
	業者	　	
排水設備
施工予定	期間	年　　月　　日	～	年　　月　　日	
	業者	　	
添付書類	1　排水設備等計画(変更)確認申請書及び添付書類(小美玉市公共下水道条例施行規則第5条に定めるもの)
2　公図の写し
3　登記事項証明書
4　その他必要な書類	
備考		
(注)　　土地所有者が複数人の場合は，土地所有者名簿(様式第1号別紙2)に記名押印してください。

様式第1号別紙1
設置箇所図	
凡例	公共ます	●	台所	□	トイレ	○	浴室	△	

様式第1号別紙2

土地所有者名簿
番号	住所	氏名	印	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
※　記入は各自が自署してください。