様式第2号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

小美玉市長　　　　　　　　　　印　

公共下水道区域外流入決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった公共下水道区域外流入について，小美玉市公共下水道事業区域外流入に関する取扱要綱第５条の規定により，下記のとおり決定したので通知します。

記

決定区分	□許可する。	□許可しない。	
申請地		
土地所有者氏名		
土地の利用状況	地目		地積	㎡	
公共ます施工予定期間	年　　月　　日	～	年　　月　　日	
排水設備施工予定期間	年　　月　　日	～	年　　月　　日	
許可の場合
条件及び指示事項
・
不許可の場合
その理由	1　区域外流入を行うに当たっては，本取扱要綱のほか，関係する法令及び市長の指示事項を遵守してください。
2　区域外流入に係る受益者負担金相当額として，小美玉市公共下水道事業受益者負担金条例第４条に規定する額を，市長の指定する期日までに納めてください。
3　公共ます及び排水設備の施工に当たっては，関係する法令に従い，万全の注意を払って行ってください。なお，施工に要する費用は，申請者（使用者）の負担となります。	
備考