様式第70号(第34条関係)
身体障害者等に係る軽自動車税減免申請書	
年　　月　　日　　
　　小美玉市長　 様
納税者　　　　　　　　　　　　　
住(居)所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
個　人　番　号　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり小美玉市税条例第90条の規定により軽自動車税を減免されたく申請します。	
年度	税率
(年額)	納付すべき税額	納期限	減免を受けようとする税額	
　	円	円	・　　・	円	
登録番号	車名	型式	種別	自家用・営業用の別	
　	　	　	　	　	
用途及び使用目的	　	
身体障害者手帳の番号	　	交付年月日	　	
障害名	　	障害の程度	　	
運転免許証の番号	　	交付年月日	　	
	　	有効期限	　	
運転免許の種類	　	免許の条件	　	
備考	　	
注意　1　申請の際，当該軽自動車，身体障害者手帳，運転免許証，納税通知書，車検証等を提示してください。
　　　2　この申請書は，毎年納期限(前5日)までに市長に提出してください。