様式第69号(第34条関係)
　	受付印	　	
　		　	
市税減免申請書	
年　　月　　日　　
　小美玉市長　　様
納税者(特別徴収義務者)　　
住(居)所　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は　　　　　　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり減免してくださるよう申請します。	
納税通知書番号	年度	税目	期(月)別	
第号	年度	税	　	
税額	円	
減免申請額	円	
納期限	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
減免を必要とする理由