様式第69号(第34条関係)
　	受付印	　	
　		　	
市税減免申請書	
年　　月　　日　　
　小美玉市長　　　　　　　様
納税者　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
個人番号　 　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり減免してくださるよう申請します。	
納税通知書番号	年度	税目	期(月)別	
第号				
税額		
減免申請額		
納期限		
減免を必要とする理由