様式第２号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ステッカー登録番号：小美玉市

徘徊高齢者個別調書
		申請日	令和　　年　　月　　日	
介護者	ふりがな		登録者との続柄		
	氏　名				
	住　所		電話番号	自宅：
携帯：	
登録者	ふりがな		旧　姓		
	氏　名		名前以外の呼び名		
	住　所		
		※過去の居住先（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	生年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　歳）	性　別	男 ・ 女	
	電話番号	自宅：　　　　　　　　	携帯：	
	要介護
区　分	未申請　非該当　要支援（１・２）　要介護（１・２・３・４・５）	
	かかりつけ医療機関		病　名		
連絡先	第１
連絡先	ふりがな		登録者との続柄		
		氏　名				
		住　所		電話番号	自宅：
携帯：	
	第２
連絡先	ふりがな		登録者との続柄		
		氏　名				
		住　所		電話番号	自宅：
携帯：	
　私は、小美玉市徘徊高齢者家族支援事業への登録にあたり、この個人情報を徘徊高齢者の早期発見及び事故を未然に防止するために必要な関係機関に情報提供することに同意します。

介護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	

登録者名：　　　　　　　　　　ステッカー登録番号：小美玉市（　　　　　）
【写真１】	

胸より上の写真を貼ってください。

撮影日：　　　　年　　　月頃	
【写真２】	

全身写真を貼ってください。

撮影日：　　　　年　　　月頃	
※本人の特徴が分かる写真（胸から上のもの及び全身のもの各１枚）を添付してください。
※できる限り，最近撮影したものを貼ってください。

特記事項
（身体的特徴　
例：右ほほホクロ）