介護保険給付に係る受領委任払いの同意書

　　年　　月　　日
小美玉市長　様

（被保険者）住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

（事業者）　所在地　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

(被保険者) 　　　　　　　 (以下「被保険者」という。)と(事業者) 　　　　　　　　　　　　　(以下「事業者」という。)とは，今般，申請しようとする介護保険居宅介護（支援）（福祉用具購入費・住宅改修費）の支給について次の事項に同意します。

（サービス提供に係る合意について）
１　被保険者は，事業者の提供する介護保険に係る福祉用具販売又は住宅改修(以下「サービス」という。)を利用し，事業者は，被保険者に対してサービスを提供すること。

（サービスに係る利用料の支払いについて）
２　事業者は，被保険者に対してサービスを提供したときは，被保険者から現に当該サービスに要した費用（支給限度基準額の範囲内に限る。）に負担割合証に記載された利用者負担の割合を乗じて得た額（１円未満の端数があるときは，これを切り上げるものとする。以下「利用料」という。）を領収すること。この場合において，被保険者は，事業者に対して，利用料を支払うこと。

（福祉用具購入費等の受領委任払いについて）
３　市が現にサービスに要した費用から利用料を控除して得た額である福祉用具購入費等を，被保険者に代わり事業者に対して支払うこと。

（損害賠償について）
４　当該住宅改修の施工により被保険者に対して賠償すべき事態が発生したときは，被保険者及び事業者で協議の上，関係法令に従いその責任の範囲において，その損害を賠償すること。

（守秘義務について）
５　事業者の職員又は職員であった者は，業務上知り得た利用者又はその家族その他の情報を他へ漏らさないこと。