様式第93号(第37条関係)
　	受付印	　	
　		　	
特別徴収税額の納期の特例に関する申請書	
年　　月　　日
　小美玉市長　　　　　　　　様
(特別徴収義務者)　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　印　　

　小美玉市税条例第46条の3の規定により特別徴収税額の納期の特例について承認方申請します。	
特例の適用を受けようとする特別徴収税額	　　　　年　　　月以後の支払に係る給与所得，退職所得に対する特別徴収税額	
申請の目前6月間の各月末の給与の支払を受ける者の人員及び各月の給与の支払額	区分	給与の支払を受ける者	臨時に雇用している者	
		人数	給与の
金額	人数	給与の
金額	
	年　　月	人	円	人	円	
	年　　月	　	　	　	　	
	年　　月	　	　	　	　	
	年　　月	　	　	　	　	
	年　　月	　	　	　	　	
	年　　月	　	　	　	　	
1　現に　　税の滞納があり，また，最近において著しい納入の遅延の事実がある場合において，それがやむを得ない理由によるものであるときは，その理由の詳細

2　申請の日前1年以内に納期の特例について，その承認の取り消されたことがある場合はその年月日等