様式第4号(第9条関係)

一般廃棄物処理手数料減免申請書

年　　月　　日

　小美玉市長　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

　	法人にあっては，主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　　

　小美玉市廃棄物の減量及び処理に関する条例第16条第3項の規定により，一般廃棄物処理手数料の減免(免除)を受けたいので，次のとおり申請します。
一般廃棄物の種類	　	
減免申請の理由	　	
期間	　　　年　　　月　　　日から　　　　
　　　年　　　月　　　日まで　　　　	
減免申請の金額	　減額　(　　　　　　　　　　　円)
　免除　(　　　　　　　　　　　円)	
備考	　
　車種・車両№