様式第63号(第34条関係)
　	受付印	　	
　		　	
納税管理人(変更)申告書	
納税管理人	新	住(居)所
氏名　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
	旧	住(居)所
氏名	
　納税義務者(特別徴収義務者)　　　の納税管理人を承諾しました。
　　　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　	
　　　　　　　　　税に関する一切の事項を処理させるため，上記のとおり納税管理人	
を	定めましたから
変更しましたから	申告します。	

　　　　　　　　年　　月　　日

　小美玉市長　　　　　　様

納税義務者　　　　　　　　　　　　
(特別徴収義務者)　　　　　　　　　　　　
住(居)所　　　　　　　　　　　　
氏名