様式第1号(第3条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　小美玉市長　　　　様
市町村長　　　　　　　　　　　

一般廃棄物の処理委託に係る事前協議書

　一般廃棄物の処理を小美玉市内の業者に委託したいので，小美玉市一般廃棄物の処理委託に係る事前協議要綱第3条の規定により，次のとおり協議いたします。

1　処理受託業者	名称：
所在地：	
2　処理場の所在地	　	
3　処理委託する廃棄物の種類、量及び処分方法	種類：
量：
処分方法：	
4　収集運搬業者	名称：
所在地：
一般廃棄物収集運搬業許可
　許可番号：	
5　処理委託期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
6　小美玉市内の一般廃棄物処理施設へ搬入を必要とする理由	　	
(添付書類)
1　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第6条第1項に定める市町村の処理計画書の写し
2　搬入経路が記載されている書類
3　その他市長が必要と認める書類