様式第3号(第6条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日
　小美玉市長　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　　

一般廃棄物の処理委託に係る変更協議書

　　　　　年　　月　　日付　　第　　　号により同意を得た協議について，変更が生じましたので次のとおり協議いたします。

1　処理委託事業者
　　(排出事業者)	名称：
所在地：	
2　処理受託業者	名称：
所在地：	
3　処理場の所在地	　	
4　処理委託する廃棄物の種類、量及び処分方法	種類：
量：
処分方法：	
5　収集運搬業者	名称：
所在地：
一般廃棄物収集運搬業許可
　許可番号：	
6　処理委託期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
(備考)
1　変更箇所のみ記入してください。
2　事前協議書の回答の写しを添付してください。