様式第２号(第５条関係)
排水設備設置工事資金助成申請書

　　年　　月　　日　

　小美玉市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　　

　排水設備設置工事資金の助成を受けたいので、小美玉市排水設備設置工事資金助成規則第５条第２項の規定により、次のとおり申請します。
排水設備設置工事資金助成交付の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。	
交付申請額	　　　　　円	
工事場所	小美玉市	
確認申請	確認番号	第　　　　　号	
	確認年月日	　　　　　年　　月　　日	
指定工事店	名称	　	
	指定番号	第　　　　　号	

○添付書類
　□１　排水設備等計画(変更)確認申請書の写し
　□２　その他市長が必要と認める書類