様式第７号(第８条関係)
排水設備設置工事資金助成金交付請求書

　　年　　月　　日　

　小美玉市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定のあった排水設備設置工事資金助成金について、小美玉市排水設備設置工事資金助成規則第８条第３項の規定により、次のとおり請求します。	
請求金額	円	
振込先	金融機関名	　	
	支店名	　	
	預金種別	　	
	口座番号	　	
	口座名義人	　	
	ふりがな	　	
委任	※申請者と振込先口座の名義人が違う場合
　私の請求した助成金の振込み先について、上記名義人に委任いたします。
申請者：　　　　　　　　　　　　	
備考