様式第1号(第3条関係)

情報公開請求書
年　　月　　日　　
　　小美玉市長　　　　様
(郵便番号)　　　　　　　　　　　
請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　)　　―　　　　　	
　	法人その他の団体にあっては，事務所又は事業所の所在地，名称及び代表者の氏名	
　小美玉市情報公開条例第6条の規定により，次のとおり情報の公開を請求します。	
公開を請求する情報の件名又は内容	　	
公開の方法	1　閲覧　　2　写しの交付　　3　写しの郵送	
※請求の目的	

(注)　各欄に必要事項を記入して，該当する番号を○で囲んでください。また，※印欄の記入は，請求される方の任意ですが，請求される情報の特定等に必要ですので，御協力ください。

市記入欄	情報の件名	　	請求番号	　	
	受付印	担当課室	
	　	課　　　　室　　
係　　	
		決定期限	　　年　　月　　日