様式第６号（第10条関係）

年　　月　　日　

　小美玉市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体等名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　

小美玉市集落敬老会事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け、　　　第　　　号により交付決定を受けた小美玉市集落敬老会事業が完了したので、小美玉市集落敬老会事業補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　補助金の名称　　　

２　交付対象経費　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

３　交付決定額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

４　添付書類
　（１）　収支決算書
　（２）　領収証又はその写し
（３）　その他市長が必要と認める書類