様式第８号（第12条関係）

年　　月　　日　

　小美玉市長　様	

住所　　　　　　　　　　　　
団体等名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

小美玉市集落敬老会事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け、　　　第　　　号により補助金等の確定通知のあった小美玉市集落敬老会事業補助金を、小美玉市集落敬老会事業補助金交付要綱第12条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金の名称

２　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　振込先

　（１）　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（２）　支店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（３）　預金の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（４）　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（５）　口座名義（ふりがな）