様式第10号（第14条関係）

年　　月　　日　

　小美玉市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体等名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　

小美玉市集落敬老会事業補助金概算払精算書

年　　月　　日付けで概算払を受けた小美玉市集落敬老会事業補助金について、小美玉市集落敬老会事業補助金交付要綱第14条の規定により、下記のとおり精算します。

記

１　概算払受領額（Ａ）　　　　　  　　　　　　　　　　　円

２　精算額（Ｂ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　差引精算額（Ａ－Ｂ）　　　　　　　　　　　　　　　　円