様式第10号（第12条関係）

年　　月　　日　

　小美玉市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体等名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　

小美玉市老人クラブ助成事業費補助金（概算払・前金払）交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け、　　　第　　　号により補助金の決定通知のあった小美玉市老人クラブ助成事業費補助金について、小美玉市老人クラブ助成事業費補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金の名称　　　小美玉市老人クラブ助成事業費補助金

２　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　概算払いを必要とする理由

４　振込先

　（１）　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（２）　支店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（３）　預金の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（４）　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（５）　口座名義（ふりがな）