様式第７号（第９条関係）

年　　月　　日　

　小美玉市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体等名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　

小美玉市老人クラブ助成事業費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け、　　　第　　　号により交付決定を受けた老人クラブ助成事業が完了したので、小美玉市老人クラブ助成事業費補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　補助金の名称

２　交付対象経費　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

３　交付決定額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

４　添付書類
　（１）　収支決算書
　（２）　領収証又はその写し
（３）　その他市長が必要と認める書類