様式第９号（第11条関係）

年　　月　　日　

　小美玉市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体等名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　

小美玉市老人クラブ助成事業費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け、　　　第　　　号により補助金等の確定通知のあった小美玉市老人クラブ助成事業費補助金を、小美玉市老人クラブ助成事業費補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金の名称

２　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　振込先

　（１）　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（２）　支店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（３）　預金の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（４）　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（５）　口座名義（ふりがな）