様式第11号（第13条関係）

年　　月　　日　

　小美玉市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体等名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　

小美玉市老人クラブ助成事業費補助金概算払精算書

年　　月　　日付けで概算払を受けた小美玉市老人クラブ助成事業費補助金について、小美玉市老人クラブ助成事業費補助金交付要綱第13条の規定により、下記のとおり精算します。

記

１　概算払受領額（Ａ）　　　　　  　　　　　　　　　　　円

２　精算額（Ｂ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　差引精算額（Ａ－Ｂ）　　　　　　　　　　　　　　　　円