様式第４号(第７条関係)

排水設備設置工事変更承認届

　　年　　月　　日　

　小美玉市長　　　　様

申請者　住所　〒　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　(　　　)　　　　

　　年　　月　　日付け　　第　　号で決定通知のあった排水設備設置工事資金の工事について、下記により工事内容を変更したいので、小美玉市排水設備設置工事資金助成規則第７条第１号の規定により、次のとおり届け出ます。
	
工事場所	小美玉市	
交付決定済額	　　　　　　　　円	
変更予定額	　　　　　　　　円　　　増　・　減	
変更前
工事内容	

	
変更後
工事内容	

	

○添付書類
　□１　排水設備等計画(変更)確認申請書の写し
　□２　排水設備工事の変更見積書（当初工事内容からの変更が分かるもの）の写し
　□３　その他市長が必要と認める書類