別記様式（第６条関係）
小美玉市公共施設予約システム利用者登録申請書
小美玉市教育委員会教育長　　様
小美玉市公共施設予約システムの利用者登録について、以下のとおり申請します。
申請日	年　　　　月　　　　日	
申請区分	□ 新　規	□ 廃　止	□ 変　更	
利用者区分	□ 個　人	□ 団　体（団体名：　　　　　　　　　　　　　　　）	
加盟団体	□ 市スポーツ協会	□ 市スポーツ少年団	□ な　し	
競技種目		
利用者	ふりがな		
	氏　名
または
団体名		
代表者	ふりがな		
	氏　　名		
連絡先
□ 代表者
□ 申請者
□ その他
（　　　　 　　）	住所
または
所在地	（〒　　　　　－　　　　　　）	
	電話番号	ー　　　　　　　　　－	
登録する
メールアドレス		
		＠	
―　個人情報の取り扱いについて　－
　個人情報は運用等のために以下の団体に共有されますので予めご了承ください。
・市、学校・公民館等の運営団体への提供
・システム提供元への提供
個人情報の取り扱いについて　　　　　　　□ 同意する　・　□ 同意しない

事務局記載欄

利用者区分	□ 公　共（0）　□ 教　育（1）　□ スポーツ協会（2）□ スポーツ少年団（3）
□ 減　免（4）　□ 市　内（5）　□ 広　域（6）　□ 市　外（7）	
区分確認方法	（個人）　□ 運転免許証　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	（団体）　□ 名　簿　　　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用者番号（4桁）		
※広域利用協定締結市町村：水戸市　笠間市　ひたちなか市　那珂市　大洗町　城里町　東海村　石岡市　行方市
茨城町　かすみがうら市