様式第１号(第４条関係)

年　　月　　日　

　小美玉市長　様

申請者（団体名）　　　　　　　　　　
住所　〒　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

小美玉市市制施行20周年記念ロゴマーク使用承認申請書

　小美玉市市制施行20周年記念ロゴマークを使用したいので、小美玉市市制施行20周年記念ロゴマークの使用に関する要綱第４条の規定により、下記の通り申請します。

記

１　使用目的

２　使用期間　　　令和　　年　　月　　日（　）～　令和　　年　　月　　日

３．使用方法（使用場所・使用対象物件等）

４．添付書類