様式第１号（第５条、第６条関係）

令和　　年　　月　　日
小美玉市長　島田　幸三　様
団体名　　　　　　　　　　　
申請者名　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

公用バス使用許可申請書

　小美玉市公用バスを下記により使用したいので、小美玉市公用バス管理及び使用に関する規程第５条により申請いたします。
１　使　 用　 バ　 ス
※使用するバスの台数をご記入ください	40人乗りバス〔　　〕台　　27人乗りバス〔　　〕台	
２　使用期間
※２日以内　8:30～17:00
※同一団体の使用は年度内
２回以内	令和　　年　　月　　日(　　)　　　時　　　分から

令和　　年　　月　　日(　　)　　　時　　　分まで	
３　使用目的		
４　使用の基準	小美玉市公用バス管理及び使用に関する規程第２条第　号該当	

５　目的地及び経路

※走行距離は１日当たり
４００キロメートル以内	行程（別紙添付：　有　・　無　）	
	乗車場所		発車時間		
６　乗車人員	男　　　　　人　　　女　　　　　人　　　 計　　　人	
７　乗車責任者連絡先	（氏名）	（連絡先）	
８　担当課長の承認	上記の申請は公共的団体であり、小美玉市公用バス管理及び使用に関する規程第２条第３号に該当しているものと認めます。	担当課承認済
□	

使用者が負担する費用	小美玉市公用バス管理及び使用に関する規程第９条に該当する使用者が負担する費用を確認しました。	
□

備考　使用者が負担する費用とは「燃料代」「通行料」「駐車料」「運転手に係る費用」を指す。

公用バス使用許可書

　　　　　　　　　　様

　上記のとおり、使用を許可します。
令和　　年　　月　　日
小美玉市長　　島田　幸三　　印