様式第13号(第19条関係)

年　　月　　日　　

水質管理責任者選任(変更)届

　小美玉市長　　　　様

届出者　住所：　　　　　　　　　　　　
名称称号：　　　　　　　　　　　　
代表者名：　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　　　

　次のとおり水質管理責任者を選任(変更)したので、小美玉市下水道条例第19条の規定により届け出ます。
区分	　□選任　　　　□変更	
工場又は事業場	名称	　	
	所在地	　	
	業種名	　	
水質管理責任者	選任及び変更前	役職	　	
		氏名	　	
		資格名	　	
		取得年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	変更後	役職	　	
		氏名	　	
		資格名	　	
		取得年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
選任又は変更年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
変更理由	　	
※添付資料：資格を証明するものの写し
　(注)　該当する箇所の□にレ印をつけてください。