様式第95号(第37条関係)
　	受付印	　	
　		　	
給与の支払を受ける者が常時10人以上となったことの届出書	
年　　月　　日
　小美玉市長　　　　様
(特別徴収義務者)　　　　　　　　　　　
承認番号第　　　号　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　

　給与の支払を受ける者が　　　　年　　月より常時10人以上となったので小美玉市税条例第46条の4の規定により届出します。

記
(常時10人以上となったことについての概要)