様式第1号（第１条の２関係）

給与支払口座振込依頼書

　　　　　　　　　　　　様

　私に支給される給与等については、口座振込により受け取りたいので、次のとおり申し出ます。

申出年月日　　　　　　年　　月　　日　
所属課　　　　　　　　　　　　　　
（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

振込口座
　　　　〈全額〉
金融機関の名称	本・支店名	預金種目	口座番号	
	店			

※	指定額を別口座に振り込む場合は第2口座を記入してください。
〈振込指定額及び指定額振込となる第2口座〉
例月給与　　　　　　　　　　円	期末勤勉手当　　　　　　　　　円	
金融機関の名称	本・支店	預金種目	口座番号	
	店			

注意）
1．	口座振込先は、職員本人名義に限ります。
2．	差引支給額が指定額に満たない場合は、〈第1口座〉に振り込まれます。