様式第10号(第21条の2関係)
管理職員特別勤務実績簿
勤務部課名	　	職名	　	給料表	　	管理職手当月額	　	氏名	　	
				級号給	級　　号給					
任命権者印	直接監督責任者印	年　月　日	勤務の内容	勤務時間	休憩等の時間	実働時間	週休日の振替又は半日勤務時間の割振り変更が行えなかった理由	
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