様式第22号(第18条関係)
建築物の特例許可申請書(正)
年　　月　　日　　
　あて先　小美玉市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第41条第2項ただし書の規定による許可を受けたいので下記のとおり申請します。	
敷地	地名・地番	　	
	面積	m2　　	主要用途	　	
	利用形態	新築　増築　改築　用途変更	
建築物	既存建築物の構造・階数・用途	　	申請建築物の構造・階数・用途	　	
	　	申請部分	申請以外の部分	合計	敷地面積に対する割合％	
					申請前	申請	
	建築面積m2	　	　	　	　	　	
	延べ面積m2	　	　	　	　	　	
	その他の事項	　	　	　	　	　	
申請の理由	　	
開発許可の番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　号	
開発許可を受けた際の制限の内容	　	
その他必要な事項	　	
　	受付印	　	

建築物の特例許可申請書(副)
年　　月　　日　　
　あて先　小美玉市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第41条第2項ただし書の規定による許可を受けたいので下記のとおり申請します。	
敷地	地名・地番	　	
	面積	m2　　	主要用途	　	
	利用形態	新築　増築　改築　用途変更	
建築物	既存建築物の構造・階数・用途	　	申請建築物の構造・階数・用途	　	
	　	申請部分	申請以外の部分	合計	敷地面積に対する割合％	
					申請前	申請	
	建築面積m2	　	　	　	　	　	
	延べ面積m2	　	　	　	　	　	
	その他の事項	　	　	　	　	　	
申請の理由	　	
開発許可の番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　号	
開発許可を受けた際の制限の内容	　	
その他必要な事項	　	
第　　号
　　　　　　年　　月　　日
小美玉市長　　　　　　　　　　印　	
　	受付印