様式第１号（第６条関係）

小美玉市被災者生活再建支援金支給申請書

年　　月　　日
小美玉市長　殿

小美玉市被災者生活再建支援金支給要項第６条の規定により、次のとおり申請します。

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯主以外の方が申請する場合はその理由　　　

１　被災時の世帯の状況について記入してください。
(1)　単数世帯、複数世帯の別を○で囲んでください。（　単数　・　複数　）

（ふりがな）

(2)　世帯主の氏名

〒

(3)　被災した住宅の住所

２　被災世帯の現在の住所等を記入してください。
現在の住所	〒
	
電話番号		

３　世帯主の支援金の振込先口座を記入してください。
金融機関名	支店名等	種別	口座番号	
		普通・当座		

４　住宅の被害状況を○で囲んでください。
被害状況	全壊・半壊解体・敷地被害解体・大規模半壊・中規模半壊・半壊	
　　半壊解体・敷地被害解体の場合はその理由

５　申請する支援金等について記入してください。
　(1)　申請する基礎支援金について、該当する金額を○で囲み、申請額を記入してください。
　　※　２回目以降の申請時には特に必要ない限り空欄のままで結構です。
区分	今回申請（Ａ）	受給済（Ｂ）	備考
（添付書類）	
	複数世帯	単数世帯	複数世帯	単数世帯		
全壊	100万円	75万円	 	 	住民票の写し
り災証明書
預金通帳の写し
その他（　　　　）	
解体（半壊・敷地被害）	100万円	75万円	 	  		
大規模半壊	50万円	37.5万円	50万円	37.5万円		
半壊
※「中規模半壊」を除く	20万円	15万円	20万円	15万円		
	申請額（Ａ－Ｂ）　　　　　　　　　万円	

(2)　申請する加算支援金について、該当する金額を○で囲み、申請額を記入してください。
被害認定区分	再建区分	今回申請（Ｃ）	受給済（Ｄ）	備考
（添付書類）	
		複数世帯	単数世帯	複数世帯	単数世帯		
全壊
解体(半壊・敷地被害)
大規模半壊	建設・購入	200万円	150万円			契約書の写し
その他（　　）	
	補修	100万円	75万円				
	賃貸住宅
※公営住宅入居者を除く	50万円	37.5万円	50万円	37.5万円		
中規模半壊	建設・購入	100万円	75万円				
	補修	50万円	37.5万円				
	賃貸住宅
※公営住宅入居者を除く	25万円	18.75万円	25万円	18.75万円		
	申請額（Ｃ－Ｄ）　　　　　　万円	
注）１　備考欄の添付書面は、該当するものを○で囲んでください（その他の場合は、（　）内に書類名も記入してください）。
　　２　それぞれの支援金について、複数の区分に該当する場合は、それらのうち高いほうの額が最終的な支給額になります。既に受給した支援金がある場合は受給済額との差額を申請額の欄に記入してください。

以下市（町・村）記入欄

災害名及び発災日		
世帯員数の確認	単数　・　複数	
被害状況の認定	全壊・半壊解体・敷地被害解体・大規模半壊・中規模半壊・半壊	
解体状況の確認		

申請受理印