様式第６号（第７条関係）
情報公開審査請求書

年　　月　　日　　

　　小美玉市長　　　　様
（郵便番号） 　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　　―　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで請求した情報公開の諾否の決定に対して、小美玉市情報公開条例第12条第１項の規定により、次のとおり審査請求をします。	
請求に係る情報の内容	　	
諾否の決定を知った日	　	
審査請求理由
（具体的に）