様式第9号(第9条関係)
情報任意的公開申出書
年　　月　　日
　　小美玉市長　　　　　　様
（郵便番号）
請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　－　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人その他の団体にあっては、事務所又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所の所在地、名称及び代表者の氏名
　
　情報の任意的公開を受けたいので、小美玉市情報公開条例附則第4項の規定により、次
のとおり申し出します。	
情報の件名又は内容		
公開の方法	1 閲覧　　2 写しの交付　　3 写しの郵送	
※請求の目的	
	
（注）各欄に必要事項を記入して、該当する番号を○で囲んでください。また、※印欄の記入は、申し出される方の任意ですが、請求される情報の特定等に必要ですので、御協力ください。

市記入欄	情報の件名		請求番号		
	受付印	担当課室	
		課　　　　室
係	
		決定期限	年　　月　　日