様式第４の１号（第５条、第11条関係）

●●●●用

フリガナ		
氏名		
担当課	　　	

　　　

個人番号利用目的同意書 兼 個人番号通知書

　私（及び私が扶養する者）は、下記に掲げる私（及び私が扶養する者）の個人番号（マイナンバー）を、発令権者が以下の目的で利用することに同意します。また、私（及び私が扶養する者）の個人番号は以下のとおりです。

１．本人（及び本人の被扶養者）の個人番号利用目的　　
（１）所得税法に基づく報告等に関する諸事務
（２）地方税法に基づく個人住民税に関する諸事務
（３）健康保険・厚生年金保険・雇用保険に関する諸事務
（４）国民年金第３号被保険者の届出に関する諸事務

２．氏名・続柄・性別・生年月日・個人番号の通知
氏名	続柄	性別	生年月日	個人番号（マイナンバー）※１２桁すべてを記入	記入日	抹消日	
		男 ・ 女	T ･ S ･ H ･ R
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		男 ・ 女	T ･ S ･ H ･ R
・	　　・															
		男 ・ 女	T ･ S ･ H ･ R
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		男 ・ 女	T ･ S ･ H ･ R
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フリガナ		
氏名		

本人の個人番号の確認書類

　　　　本人の　個人番号確認書類の貼付場所
（例）
・「通知カード」の写し（両面）
・「個人番号カード」の写し（両面）
・「個人番号が記載された住民票の写し」の原本	※ セロテープ、ホチキスは使用せずしっかりと糊付けして下さい。
※ 扶養者の個人番号確認書類は貼付しないで下さい。