様式第1号(第3条関係)
指名業者推薦書	開示・非開示の区分	開示
一部開示
非開示	非開示の部分・理由	小美玉市情報公開条例第　条第　号該当	
			開示可能時期	　	
課(所)名	　	起案日	・　・	設計金額
(税抜き)	円	　　　　　　　　　　指名選考委員会開催日：　　　　年　　月　　日	
工事番号及び工事名又は委託業務名	　			委員長	副委員長	委員	
				副市長	総務部長	財務部長	都市建設
部長	産業経済
部長	教育部長	
工事場所又は履行場所	　	最低制限価格
(低入札価格調査)の適用	　　　有　・　無							
				　	　	　	　	　	　	
		工事金額に対する格付等級	Ａ・Ｂ・Ｃ							
工期(履行場所)	　									
区分	登録番号	ランク	業者名	本店所在地

県内は市町村名
県外は都道府県名	推薦理由	決定	
					信用度	工事成績	手持工事	地理的条件	技術者の状況・技術的適性		
					不誠実な行為等がなく信用度が高い	工事成績の平均が連続して良い	手持工事の状況が施工能力の範囲内で適性であって受注が可能である	現場近くに営業所があるなど地域の施工特性に精通している	工事などに応じ現場近くに工事を実施できる体制が確保できる	工事の施工に適した有資格技術者が確保できる	工事に必要な技術水準と同程度以上の工事施工実績がある	工事の作業条件に関し、同程度以上の条件での施工実績がある		
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　1　「工事金額に対する格付等級」は該当記号を○で囲み、「推薦理由」は該当欄に○を記入すること。