様式第1号(第2条関係)
職員団体	□登録申請書

□登録事項変更届	
年　　月　　日　　

　小美玉市公平委員会委員長　様

職員団体名　　　　　　　　　　　　
代表者役職氏名　　　　　　　　　　　　	
　地方公務員法第53条及び小美玉市職員団体の登録に関する条例	□第2条第1項

□第4条第1項	の規定	
に基づき、	□登録を申請します。

□登録事項の変更を届け出ます。	

　1　理事その他の役員	
　	役名	職名(職業)	所属部課名	氏名	住所	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
(注)　職員でない役員については、「職名」欄に職業を、「所属部課名」欄には勤務先を記入すること。	
　2　事務所の所在地	
　	主たる事務所の所在地	　	
	　		
	その他の事務所名	事務所の所在地		
	　	　		
	　	　		
	　	　		
	　	　		
	　	　		

　3　連合体構成職員団体(この表は、連合体として登録する場合にのみ必要であること。)	
　	構成職員団体名	備考	　	
	　	　		
	　	　		
	　	　		
	　	　		
	　	　		
	　	　		
(注)　備考欄に登録番号を記入すること。	
備考　1　申請を行う場合は、規約を添付して正副2通を提出すること。
　　　2　変更届出をする場合は、余白に変更年月日を記入し該当事項のみについて正副2通を提出すること。