様式第2号(第4条関係)
特例協議に係る公共公益施設管理者との協議・同意等の結果申出書
公共公益施設の種類	新設・既設	概要	管理者	用地の帰属	同意(相手方)・協議(相手方)	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
備考
1　公共公益施設の種類は、道路、公園等の公共公益施設の種類を記載する。
2　新設・既存は、新たに設置される公共公益施設か既存の公共公益施設かを記載する。
3　概要は、寸法、延長、面積等を記載する。既存施設の廃止の場合は、「廃止」と記載する。
4　同意・協議は、同意済み、協議済みの区別とその相手方の名称を記載する。