様式第4号(第4条関係)
特例協議に係る設計説明書
開発行為等の所在	　	
設計の方針	工区計画	　	
	基本的方針	　	
開発区域の現況	区域区分	　　市街化区域　　市街化調整区域　　その他の区域	
	用途区域	　	
	その他の区域等	　	
	地目	宅地	農地	山林	その他	計	
	面積(m2)	　	　	　	　	　	
	比率(％)	　	　	　	　	　	
土地利用計画	用途	宅地用地	公共・公益施設用地	
		宅地	その他	道路	公園(緑地等)	調整池	汚水処理施設	その他	
	面積m2	　	　	　	　	　	　	　	
	比率％	　	　	　	　	　	　	　	
公共施設整備計画	開発区域内の公共施設	区分	施設概要	設計方針	
		道路	　	　	
		公園・広場・緑地	　	　	
		排水施設	　	
		給水施設	(公営、簡易、専用)水道・井戸
(試験結果水質〔可、不可〕・量〔充分、少ない〕)	
	上記以外の公共施設	取付道路(待避所)	　	
		消防施設	貯水槽(40m3)　　　　　基
消火栓　　　　　　　　個