様式第17号(第12条関係)
開発行為(変更)協議済票
特例協議番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　号	
事業主の住所及び氏名	電話番号	
工事施行者の住所及び氏名	電話番号	
開発区域及び工区に含まれる地域の名称	　	
開発区域及び工区の面積	開発区域　　　　　　m2
工区　　　　　　　　m2	
工事期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
現場管理者氏名	　	
備考
1　縦297ミリメートル以上、横210ミリメートル以上で、木板、プラスチック板その他これらに類するものとすること。
2　開発行為変更協議済票にあっては、協議番号及び変更に係る事項についてのみ記載し、開発行為協議済票に隣接して掲示すること。