様式第19号(第14条関係)

特例協議工事検査済証

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

小美玉市長　　　　　　　　　　印　

　下記の開発行為に関する工事は、　　　　年　　月　　日検査の結果、都市計画法第34条の2の規定による特例協議の内容に適合していることを証明します。

記

1　協議番号　　　　　　　　年　　月　　日　第　　　　号
2　開発区域又は工区に含まれる地域の名称
3　協議申出者の住所及び氏名
4　検査済証番号　　　　　　年　　月　　日　第　　　　号