様式第11号(第9条、第10条関係)
開発行為(変更)許可書
第　　　　　号
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　様　
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった開発行為(変更)については、下記のとおり許可する。
　　　　　　年　　月　　日
小美玉市長　　　　　　　　　　印　	
開発行為の概要	開発区域に含まれる地域の名称	　	
	開発区域の面積	m2　	
	予定建築物等の用途	　	
	工事施行者住所氏名	　	
	工事着手予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	工事完了予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	自己の居住の用に供するもの、自己の業務の用に供するもの、その他のものの別	　	
	その他の事項	　	
許可番号	　第　　　　　号	
許可条項	　	
許可に付した条件	　	
行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示
1　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、茨城県開発審査会に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると、正当な理由がある場合を除き、審査請求をすることができなくなります。)。
2　この決定については、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、小美玉市を被告として(訴訟において小美玉市を代表する者は小美玉市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。