様式第1号(第4条関係)
開発行為特例協議書(正)
年　　月　　日　　
　あて先　小美玉市長
協議申出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第34条の2第1項の規定により協議します。	
開発行為の概要	開発区域に含まれる地域の名称	　	
	開発区域の面積	m2　　　　	
	予定建築物等の用途	　	
	工事施行者住所氏名	　	
	その他必要な事項	　	
※　受付番号	　　　年　　　月　　　日　第　　　号	
※　協議に付した条件	　	
※　協議番号	　　　年　　　月　　　日　第　　　号	
　	受付印	　	
備考
1　工事施行者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
2　その他必要な事項の欄には、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続の状況を記載すること。
3　※印のある欄は記載しないこと。

開発行為特例協議書(副)
年　　月　　日　　
　あて先　小美玉市長
協議申出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第34条の2第1項の規定により協議します。	
開発行為の概要	開発区域に含まれる地域の名称	　	
	開発区域の面積	m2　　　　	
	予定建築物等の用途	　	
	工事施行者住所氏名	　	
	その他必要な事項	　	
※　受付番号	　　　年　　　月　　　日　第　　　号	

※　第　　　　　号
　　　　　　　　　年　　月　　日
小美玉市長　　　　　　　　　　印　	
※　協議に付した条件	　	
※　協議番号	　　　年　　　月　　　日　第　　　号	
　	受付印	　	
備考
1　工事施行者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
2　その他必要な事項の欄には、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続の状況を記載すること。
3　※印のある欄は記載しないこと。