様式第18号(第14条関係)

特例協議工事完了届出書

年　　月　　日　　

　あて先　小美玉市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第34条の2の規定により適用される同法第36条第1項の規定により、開発行為に関する工事(協議番号　　　　年　　月　　日　第　　　　号)が下記のとおり完了しましたので届け出ます。

記

1　工事完了年月日　　　　　　　　年　　月　　日

2　工事を完了した開発区域又は工区に含まれる地域の名称
※受付番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　号	
検査年月日	　　　　年　　月　　日	
検査結果	合	否	
検査済証番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　号	
工事完了公告年月日	　　　　年　　月　　日	
　	受付印	　	
備考
1　届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
2　※印のある欄は記載しないこと。