様式第20号(第16条関係)
建築制限等解除申請書(正)
年　　月　　日　　

　あて先　小美玉市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	
　都市計画法第37条第1号の規定により、	建築物の建築
特定工作物の建設	の承認を申請します。	
申請する土地の地名及び地番	　	
申請する土地の工区名及び面積	(　　　　工区)　　　　m2のうち　　　　m2　	
申請する行為及び予定建築物等の概要	　	
申請の理由	　	
開発許可の番号	年　　　月　　　日　　　第　　　号　	
開発許可を受けた際の制限の内容	　	
　	受付印	　	

建築制限等解除申請書(副)
年　　月　　日　　

　あて先　小美玉市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　都市計画法第37条第1号の規定により、	建築物の建築
特定工作物の建設	の承認を申請します。	
申請する土地の地名及び地番	　	
申請する土地の工区名及び面積	(　　　　工区)　　　　m2のうち　　　　m2　	
申請する行為及び予定建築物等の概要	　	
申請の理由	　	
開発許可の番号	年　　　月　　　日　　　第　　　号　	
開発許可を受けた際の制限の内容	　	
第　　号
　　　　　　年　　月　　日
小美玉市長　　　　　　　　　　印　	
　	受付印