様式第21号(第16条関係)
特例協議建築制限等解除申請書(正)
年　　月　　日　　

　あて先　小美玉市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第34条の2の規定により適用される同法第37条第1号の規定により、次の行為は開発行為に支障ないことを認めていただきたいので申請します。	
申請する土地の地名及び地番	　	
申請する土地の工区名及び面積	(　　　　工区)　　　　m2のうち　　　　m2　	
申請する行為及び予定建築物等の概要	　	
申請の理由	　	
協議番号	年　　　月　　　日　　　第　　　号　	
開発行為の協議の際の制限の内容	　	
※受付番号	年　　　月　　　日　　　第　　　号　	
備考　※印のある欄は、記載しないこと。	受付印	　	

建築制限等解除申請書(副)
年　　月　　日　　

　あて先　小美玉市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第34条の2の規定により適用される同法第37条第1号の規定により、次の行為は開発行為に支障ないことを認めていただきたいので申請します。	
申請する土地の地名及び地番	　	
申請する土地の工区名及び面積	(　　　　工区)　　　　m2のうち　　　　m2　	
申請する行為及び予定建築物等の概要	　	
申請の理由	　	
協議番号	年　　　月　　　日　　　第　　　号　	
開発行為の協議の際の制限の内容	　	
※　第　　号
　　　　　　年　　月　　日
小美玉市長　　　　　　　　　　印　	
　	受付印	　	
備考　※印のある欄は、記載しないこと。